今冬は、新型コロナウイルス感染症とインフルエンザの同時流行が懸念されることから、優先的な接種対象者とされる次の方に、臨時的にインフルエンザ予防接種費用の一部を助成します。

八潮市に住所を有する、妊婦および生後6カ月から中学校3年生までの子ども
（接種当日に、八潮市に住民票がない方は対象にはなりません。）

1回につき、2,000円
（ただし、2,000円より自己負担額が低い場合は、支払った自己負担額を上限とします。）
※生後6カ月以上13歳未満は2回、13歳以上は1回を限度とします。
※接種料金は医療機関により異なります。

10月26日（月曜日）から令和3年1月31日（日曜日）までの接種分
※日本国内の医療機関での接種に限ります。
※予防接種を希望される方は、医療機関へ事前に連絡してください。

10月26日（月曜日）から令和3年3月31日（水曜日）まで
（郵送の場合は当日消印有効）

医療機関に設置された「八潮市インフルエンザ予防接種費用臨時助成金交付申請書兼委任状」に必要事項を記入し、医療機関に提出してください。2,000円を差し引いた金額が自己負担額となります。

医療機関で予防接種を受け、接種費用をお支払いください。
支払い後、以下の(1)～(5)を保健センターへ持参または郵送してください。後日、指定の口座へ振り込みます。なお、申請・請求をいただいてから振り込みまでに1～2カ月程度かかりますので、ご了承ください。

(1)八潮市インフルエンザ予防接種費用臨時助成金交付申請書兼請求書

八潮市インフルエンザ予防接種費用臨時助成金交付申請書兼請求書（PDF：102KB）

記入例（PDF：148KB）

(2)接種医療機関が発行した予防接種費用額が確認できる領収書原本
・希望があったときは原本であることを確認した後返却します。

(3)インフルエンザ予防接種を受けたことがわかる書類（予防接種済証、予診票などの写し）
・領収書に金額のほか、被接種名、接種日、ワクチンの種類および接種医療機関名の記載がある場合はこの書類は不要です。

(4)預貯金通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの）

(5)印鑑（朱肉を使用するものは可、ネーム印は不可）
・郵送で提出する場合は、押印もれのないように注意してください。

〒340-0815 八潮市八潮八丁目10番地1 八潮市立保健センター

月曜日から金曜日（祝日を除く）午前8時30分から午後5時15分まで

医療機関に設置された八潮市インフルエンザ予防接種費用臨時助成金交付申請書兼委任状(記入し、持参も可)（PDF：88KB）

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ