様式第１号（第３条関係）
八潮市市内産農産物利用店認定申請書
　　年　　月　　日
（宛先）八潮市長
	住所
	申請者	氏名　　　　　　　　　　　印
	電話

八潮市市内産農産物利用店認定シール交付要綱第３条の規定により、次のとおり認定を受けたいので申請します。
なお、認定された際には、市が申請書記載事項について公開することを承諾します。

使用している八潮市市内産農産物の品目名：

必要書類：市内産農産物を仕入れたことがわかる領収書
市内産農産物の使用を明示している店内表示の写真
その他、市内産農産物を利用していることがわかる書類