介護保険認定の申請様式集
更新日：2023年6月19日
申請方法などは、関連情報を参照ください。
関連情報
ダウンロード
要介護認定申請書
注記：新規申請・更新申請・要支援1、要支援2の方の区分変更申請をする場合は、「要介護認定・要支援認定申請書」をご提出ください。
注記：要介護1以上の方の区分変更申請をする場合は、「要介護等状態区分変更申請書」をご提出ください。
注記：申請情報確認表は、申請書を提出する際に添付してください。
居宅介護サービス計画作成依頼届出書
介護保険居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：35KB）
注記：要介護認定資料は、居宅介護サービス計画作成依頼届出書の提出のあった事業者のみ請求できます。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ