介護保険認定の申請様式集

更新日：2024年5月28日

　申請方法などは、関連情報を参照ください。

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注記：新規申請・更新申請・要支援1、要支援2の方の区分変更申請をする場合は、「要介護認定・要支援認定申請書」をご提出ください。
注記：要介護1以上の方の区分変更申請をする場合は、「要介護等状態区分変更申請書」をご提出ください。

注記：申請情報確認表は、申請書を提出する際に添付してください。

　要介護（要支援）認定申請中に、理由により申請を取り下げるときには、介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ申出書の提出が必要になります。

注記：八潮市へ届出書を初めて提出する場合は、事業者の「サービス事業者コード」「代表者氏名」「開設年月日」が分かるものを同封してください（メモでも可）。
注記：郵送で提出し、事業者あてに介護保険被保険者証の返送を希望する場合は、届出書のほかに「切手」「返信用封筒」を同封してください。

注記：要介護認定資料は、居宅介護サービス計画作成依頼届出書の提出のあった事業者のみ請求できます。
注記：郵送で提出する場合は、資料請求申請書のほかに「切手」「返信用封筒」を同封してください。

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健康福祉部　長寿介護課　介護支援係

所在地：〒340-8588　埼玉県八潮市中央一丁目2番地1

電話：048-996-2111（内線449）

FAX：048-997-5300