妊婦健康診査費用の還付

妊婦健康診査の受診日に八潮市に住所があり、日本国内の委託医療機関以外で受診した方

• 八潮市妊産婦健康診査助成金交付申請書（様式第1号）

注記：複数の医療機関で受診した場合は、医療機関ごとに申請書の提出が必要です。

• 八潮市妊産婦健康診査助成金交付請求書（様式第4号）
• 母子健康手帳のコピー　1）出生届出済証明　2）妊娠中の経過　3）検査の記録（妊婦健康診査）
• 未使用の助成券
• 妊婦健康診査を受診した医療機関の名称・住所・電話番号がわかるもの
• 妊婦健康診査を受診した医療機関が発行した領収書の原本・診療明細書
• 申請者本人名義の金融機関の通帳やキャッシュカードなどの写し（金融機関、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの）
• 印鑑（朱肉を使用するもの）

出産日から6か月以内

必要な書類をそろえ、下記へ持参または郵送してください。
後日、指定の口座へ助成金を振り込みます。
なお、申請・請求をいただいてから振り込みまでに1～2か月程度かかりますので、ご了承ください。
郵送申請の場合、提出書類の内容について、電話でお伺いする場合があります。
申請書には日中でも連絡可能な電話番号を必ずご記入ください。

〒340-8588
八潮市中央一丁目2番地1　八潮市役所　子ども家庭支援課
注記1：封筒に「妊婦健康診査助成金申請書等在中」と明記してください。
注記2：差し出し、配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。

• 助成する金額は、八潮市妊婦健康診査助成金交付要綱に基づく基準額と医療機関で支払った妊婦健康診査費用とのいずれか少ない方の額となります。
• 妊婦健康診査助成券のうち、1回目と子宮頸がん検査について申請する場合は、助成券にある検査項目の結果について、医師などに記入してもらってください。（母子健康手帳への記載や、同等の項目が記載されている検査結果などでも可）
• HIV抗体検査、HTLV-1抗体検査、クラミジア検査について申請する場合は、検査日を確認できる書類が必要です。
• 妊娠届提出後に受診した妊婦健康診査が対象です。

委託医療機関以外で産婦健康診査を受診された方は産婦健康診査費用の還付をご確認ください。

委託医療機関以外で新生児聴覚スクリーニング検査を受診された方は新生児聴覚スクリーニング検査費用の一部を助成をご確認ください。