産婦健康診査費用の還付

　償還払いを利用する場合、健診を受ける際に「産婦健康診査のお願い」と「こころの健康チェック質問票」を医療機関に提出する必要があります。
　「産婦健康診査のお願い」、「こころの健康チェック質問票」はダウンロードまたは、子ども家庭支援課で受け取ることができますので、必要な方はお問い合せください。

次の要件をすべて満たす方

1. 健診実施日に八潮市に住民登録がある
2. 令和4年4月1日以降に”基本的な健診”と”こころの健康チェック”の両方を実施した

　注記：医療機関によっては、”こころの健康チェック”を実施していないなどの理由で費用助成の対象外となる場合があります。

• 八潮市妊産婦健康診査助成金交付申請書（様式第1号）
• 八潮市妊産婦健康診査助成金交付請求書（様式第4号）
• 医療機関が発行した領収書の原本（産婦健康診査の費用を支払ったことがわかるもの）
• 産婦健康診査助成券（基本的な健診、こころの健康チェックの結果が記載され、医療機関の押印があるもの）

　注記：記載がない場合は、母子健康手帳の「出産後の母体の経過」など、検査項目および検査結果が記載されているページの写し

• 申請者本人名義の金融機関の通帳の写し（金融機関、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの）
• 印鑑（朱肉を使用するもの）

健診受診日から6カ月以内

必要な書類をそろえ、下記へ持参または郵送してください。
後日、指定の口座へ助成金を振り込みます。
なお、申請・請求をいただいてから振り込みまでに1～2カ月程度かかりますので、ご了承ください。
郵送申請の場合、提出書類の内容について、お電話でお伺いする場合があります。
申請書には、日中でも連絡可能なお電話番号を必ずご記入ください。

〒340-8588
八潮市中央一丁目2番地1　八潮市役所　子ども家庭支援課

注記1：封筒に「産婦健康診査助成金申請書在中」と明記してください。
注記2：差し出し、配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。
注記3：同封されたクリアファイルなどの返却は致しかねますので、ご了承ください。