産婦健康診査費用の還付

　償還払いを利用する場合、健診を受ける際に「産婦健康診査のお願い」と「こころの健康チェック質問票」を医療機関に提出する必要があります。
　「産婦健康診査のお願い」、「こころの健康チェック質問票」はダウンロードまたは、子ども家庭支援課で受け取ることができますので、必要な方はお問い合せください。

次の要件をすべて満たす方

1. 健診実施日に八潮市に住所があり、日本国内の委託医療機関以外で受診した方
2. ”基本的な健診”と”こころの健康チェック”の両方を実施した方

注記：医療機関によっては、”こころの健康チェック”を実施していないなどの理由で費用助成の対象外となる場合があります。

• 八潮市妊産婦健康診査助成金交付申請書（様式第1号）
• 八潮市妊産婦健康診査助成金交付請求書（様式第4号）
• 医療機関が発行した領収書の原本・診療明細書（産婦健康診査の費用を支払ったことがわかるもの）
• 産婦健康診査助成券（基本的な健診、こころの健康チェックの結果が記載され、医療機関の押印があるもの）
• 母子健康手帳の写し（「出産後の母体の経過」など、検査項目および検査結果が記載されているページ）
• 申請者本人名義の金融機関の通帳やキャッシュカードなどの写し（金融機関、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの）
• 印鑑（朱肉を使用するもの）

健診受診日から6カ月以内

必要な書類をそろえ、下記へ持参または郵送してください。
後日、指定の口座へ助成金を振り込みます。
なお、申請・請求をいただいてから振り込みまでに1～2カ月程度かかりますので、ご了承ください。
郵送申請の場合、提出書類の内容について、電話でお伺いする場合があります。
申請書には、日中でも連絡可能な電話番号を必ずご記入ください。

〒340-8588
八潮市中央一丁目2番地1　八潮市役所　子ども家庭支援課

注記1：封筒に「産婦健康診査助成金申請書在中」と明記してください。
注記2：差し出し、配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。

委託医療機関以外で妊婦健康診査を受診された方は妊婦健康診査費用の還付をご確認ください。

委託医療機関以外で新生児聴覚スクリーニング検査を受診された方は新生児聴覚スクリーニング検査費用の一部を助成をご確認ください。