新生児聴覚スクリーニング検査費用の一部を助成

次の要件をすべて満たす方

1. 検査日に八潮市に住民登録がある
2. 生後1カ月以内に検査を受けた(ただし、特別な事情のある場合は生後6カ月まで)

1．市から交付された新生児聴覚検査助成券を、委託医療機関に提出することにより、検査費用の一部を助成します。

• 令和3年4月1日以降に妊娠届を提出された方

⇒ 母子健康手帳交付時に助成券を交付します。

• 令和3年3月31日以前に妊娠届を提出された方

⇒妊娠届出時の出産予定日が、令和3年3月10日以降の方には、助成券を個別で郵送します。
（令和3年4月14日発送済み）

2．委託医療機関以外で検査を受けた場合など、検査費用を自己負担された方は、後日申請することにより助成を受けることができます。下記、償還払い制度をご参照ください。

注記1:検査を実施していない医療機関で出産された方は、実施医療機関をご案内しますので、保健センターにご相談ください。
注記2:他市町村から転入された方は、助成券を交付しますので、保健センターにお問い合わせください。

令和3年4月1日以降に受けた下記の検査

• 自動脳性脳幹反応検査(自動ABR)：上限5,000円
• 脳性脳幹反応検査(ABR)：上限5,000円
• 耳音響放射検査(OAE)：上限3,000円

注記：お子さん1人につき1回限り

委託医療機関以外で検査を受けた場合など、新生児聴覚検査助成券を使用できず費用を自己負担された方は、申請により助成（償還払い）を受けることができます。

検査日から6カ月以内

下記の申請に必要な書類をそろえ、保健センターへ持参または郵送してください。
後日、指定の口座へ助成金を振り込みます。
なお、申請・請求をいただいてから振り込みまでに1～2カ月程度かかりますので、ご了承ください。
郵送申請の場合、提出書類の内容について、お電話でお伺いする場合があります。申請書には、日中でも連絡可能なお電話番号を必ずご記入ください。

1. 八潮市新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金交付申請書兼請求書(様式第1号)
2. 医療機関または助産施設が発行した領収書の原本(聴覚検査の費用を支払ったことが分かるもの)
3. 新生児聴覚検査助成券（助成券に聴覚検査結果の記載がない場合は、聴覚検査結果が記載された母子健康手帳の写しなどの書類）
4. 助成金の振り込みを希望する金融機関の預金通帳の写し(金融機関、支店名、口座番号、口座名義人が分かるもの)
5. 印鑑(朱肉を利用するもの、ネーム印は不可)

〒340-0815
八潮市八潮8-10-1　八潮市立保健センター

注記1：封筒に「新生児聴覚検査助成金申請書在中」と明記してください。
注記2：差し出し、配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。
注記3：同封されたクリアファイル等の返却は致しかねますので、ご了承ください。