新生児聴覚スクリーニング検査費用の一部を助成

次の要件をすべて満たす方

1. 検査日に八潮市に住民登録がある方
2. 生後1カ月以内に検査を受けた方(ただし、特別な事情のある場合は生後6か月まで)

1. 母子健康手帳交付時にお渡ししている新生児聴覚スクリーニング検査助成券を、委託医療機関に提出することにより、検査費用の一部を助成します。
2. 委託医療機関以外で検査を受けた場合など、検査費用を自己負担された方は、後日申請することにより助成を受けることができます。下記、償還払い制度をご参照ください。

注記1:検査を実施していない医療機関で出産された方は、実施医療機関をご案内しますので、子ども家庭支援課までご相談ください。
注記2:他市町村から転入された方は、助成券を交付しますので、子ども家庭支援課までお問い合わせください。

• 自動脳性脳幹反応検査(自動ABR)：上限5,000円
• 脳性脳幹反応検査(ABR)：上限5,000円
• 耳音響放射検査(OAE)：上限3,000円

注記：お子さん1人につき1回限り

日本国内の委託医療機関以外で検査を受けた場合など、新生児聴覚スクリーニング検査助成券を使用できず費用を自己負担された方は、申請により助成（償還払い）を受けることができます。

検査日から6カ月以内

下記の申請に必要な書類をそろえ、子ども家庭支援課へ持参または郵送してください。
後日、指定の口座へ助成金を振り込みます。
なお、申請・請求をいただいてから振り込みまでに1～2カ月程度かかりますので、ご了承ください。
郵送申請の場合、提出書類の内容について、電話でお伺いする場合があります。申請書には、日中でも連絡可能な電話番号を必ずご記入ください。

1. 八潮市新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金交付申請書兼請求書(様式第1号)
2. 医療機関または助産施設が発行した領収書の原本・診療明細書(聴覚検査の費用を支払ったことが分かるもの)
3. 新生児聴覚スクリーニング検査助成券
4. 母子健康手帳の写し（「検査の記録」など、聴覚検査の検査方法と検査結果が記載されたページ）
5. 申請者本人名義の金融機関の通帳やキャッシュカードなどの写し(金融機関、支店名、口座番号、口座名義人が分かるもの)
6. 印鑑(朱肉を利用するもの)

〒340-8588
八潮市中央一丁目2番地1　八潮市役所　子ども家庭支援課

注記1：封筒に「新生児聴覚検査助成金申請書在中」と明記してください。
注記2：差し出し、配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。